Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Zodra wij uw inschrijving hebben ontvangen zullen wij u verzoeken uw tandartsdossier van uw vorige tandarts naar ons toe te zenden.

Vanaf het moment dat wij deze gegevens hebben ontvangen is uw inschrijving compleet en kunt u een afspraak maken voor een eerste controle.

Wij adviseren u om onze huisregels te bekijken op deze website voordat u zich inschrijft.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.